Aanduiding van verplicht veld

Mijn gegevens

Ik zorg voor

Woonplaats
Ik verklaar hierbij dat ik minimaal 4 uur per week mantelzorg verleen aan iemand die langdurig ziek is of op een andere manier beperkt is. Ik doe dat al meer dan 3 maanden en ik word er niet voor betaald.
Ik ga ermee akkoord dat de gemeente mijn contactgegevens deelt met Centrum Mantelzorg Socius.